Bejelentő lap
Közös eszközhasználattal, illetve helymegosztással érintett elektronikus hírközlési építmények nyilvántartásba vételéhez
[Az elektronikus hírközlési építmények egyéb nyomvonalas építményfajtákkal való keresztezéséről és védelméről szóló 8/2012 (I.26.) NMHH rendelet alapján]

1.	Megállapodás típusa: (egy kötelezően kiválasztandó)
	új megállapodás	
	változás bejelentés	
	megállapodás törlése	

2	A közös eszközhasználatról kötött megállapodás adatai: (kötelezően kitöltendő) 
2.1.	megállapodás megnevezése:		
2.2.	megállapodás száma:		
2.3.	érvényességének kezdeti dátuma (év:hó:nap):		2.4. érvényességének lejárati/megszűntetésének dátuma (év:hó:nap):		

3	Bejelentő adatai: (kötelezően kitöltendő) 
3.1.	neve:		
3.2.	székhelye/lakcíme:	irányítószám:		helységnév:		
		utca:		házszám:		
3.3.	levelezési cím	irányítószám:		helységnév:		
		utca:		házszám:		
3.4.	elérhetősé-ge	telefon:		e-mail:		

4	Bejelentő státusza: (egy kötelezően kiválasztandó) 
	tulajdonos szolgáltató	
	csak használati jogosultsággal rendelkező szolgáltató 	
	tulajdonos szolgáltató meghatalmazottja (meghatalmazás szükséges)	
	csak használati jogosultsággal rendelkező szolgáltató meghatalmazottja (meghatalmazás szükséges)	

5	Tulajdon, vagy használati joggal rendelkező szolgáltató adatai: (Amennyiben a bejelentővel megegyezik, a 5. táblázatot nem kell kitölteni) 

5.1.	neve:		
5.2.	székhelye	irányítószám:		helységnév:		
		utca:		házszám:		

6	A közös eszközhasználatra jogosult szolgáltató adatai: (kötelezően kitöltendő) 
6.1.	neve:		
6.2.	székhelye:	irányítószám:		helységnév:		
		utca:		házszám:		

7	Építmény megnevezése: (kötelezően kitöltendő)
7	építmény megnevezése:		
-	Amennyiben az építmény egy hrsz.-ot, de egy vagy több építmény jelleget tartalmaz, abban az esetben a 7.1. pontot szükséges kitölteni.(ez esetben a 7.2. pontban szereplő adatokat nem kell kitölteni)
-	Amennyiben az építmény több hrsz.-ot érint, jellege azonban csak egy, abban az esetben a 7.2. pontot szükséges kitölteni. (ez esetben a 7.1. pontban szereplő adatokat nem kell kitölteni

7.1. Egy címhez, hrsz-hoz tartozó eltérő jellegű építmények (több építmény esetén a többi építmény adataihoz a 7.1 pótlap használandó)

7.1.1. Építmény jellege: (legalább egy lehetőség kötelezően kiválasztandó)
	építmény		építmény bejárat	
	építmény kábelezés		tartóoszlop	
	antenna		torony	
	egyéb támasztószerkezetek		alépítmény	
	kábel		berendezés	
	kábelcsatorna		ellenőrzőakna	
	szekrény			

7.1.2. Az építmény földrajzi elhelyezkedése: 
	irányítószám:		település:		
	utca:		házszám:		
	helyrajzi szám:		

7.2. Több címhez, hrsz-hoz tartozó azonos jellegű építmények (több építmény esetén a többi építmény adataihoz a 7.2 pótlap használandó)

7.2.1. Az építmény földrajzi elhelyezkedése: 
	irányítószám:		település:		
	utca:		házszám:		
	helyrajzi szám:		

7.2.2. Építmény jellege: (egy és csak egy lehetőség kötelezően kiválasztandó)
	építmény		építmény bejárat	
	építmény kábelezés		tartóoszlop	
	antenna		torony	
	egyéb támasztószerkezetek		alépítmény	
	kábel		berendezés	
	kábelcsatorna		ellenőrzőakna	
	szekrény			

Melléklet:
Kéjük jelölje X-szel a bejelentéshez mellékelt iratokat. Írja be a darabszámot, ha az adott mellékletből többet csatol
	meghatalmazás (meghatalmazott útján történő eljárás esetén kötelező)		db	
	7.1 pont szerinti pótlap		db	
	7.2 pont szerinti pótlap		db	

Dátum: 	…………………………………….
	aláírás