AZ AKTUALIZÁLÁSSAL ÖSSZEFÜGGÉSBEN
EGY IDŐSZAKI LAPOT ÉRINTŐEN
CSAK EGY NYOMTATVÁNYT KELL KITÖLTENI!
AZ ADATLAPOT KITÖLTVE, ÉRVÉNYESEN ALÁÍRVA, 
EGY PÉLDÁNYBAN KELL MEGKÜLDENI! AZ ELJÁRÁS DÍJMENTES!
Alulírott, a médiaszolgáltatásokról és a tömegkommunikációról szóló 2010. évi CLXXXV. törvény (Mttv.) 46. § (6) bekezdés c) pontjával, valamint a 208. § (5) bekezdésével összefüggésben nyilatkozom, hogy az alábbi sajtótermék (időszaki lap) öt évnél hosszabb ideje nem jelent meg.	HATÓSÁGI ÉRKEZTETŐ HELYE	
1. A nyilatkozattal érintett sajtótermék (időszaki lap) adatai
1.	A nyilatkozattal érintett sajtótermék (időszaki lap) adatai	
1.1.	címe (elnevezése)		
	
Adja meg a Hatóság végzésében (jobb felső sarok) megjelölt iktatószámot (pl. CE/789-1/2015), ha kapott végzést:	
1.2.	iktatószám		
	
1.3.	nyilatkozat további sajtótermékekkel összefüggésben		Egyetlen sajtóterméket (időszaki lapot) érint a nyilatkozatom	
			További sajtótermékeket (időszaki lapokat) is érint a nyilatkozatom. Kérjük, hogy a további címeket a túloldalon sorolja fel!	
2. A Nyilatkozó (aláíró) adatai
Jelölje meg (X), hogy az eljárás során ki jár el (ki írja alá a kérelmet). KÉRJÜK, CSAK EGY VÁLASZT JELÖLJÖN MEG!
	a jelenlegi Kiadó (vagy annak jogutódja) jár el	
	a jelenlegi Alapító (vagy annak jogutódja) jár el 	
	meghatalmazott vagy jogi képviselő jár el 	

2.	A Nyilatkozó (aláíró) adatai	
2.1.	neve (megnevezése) 		
2.2.	lakcíme (székhelye) 	irsz: 		település: 		
		utca, házszám: 		
2.3.	telefonszáma:		2.4.	e-mail:		
	
Ha a Nyilatkozó nem természetes személy:	
2.5.	cégjegyzékszáma / nyilvántartási száma		
	
Ha a Nyilatkozó természetes személy:	
2.6.	születési neve:		
2.7.	születési hely:		születési idő:		
2.8.	anyja neve:		
Tudomásul veszem, hogy a meg nem jelenésről szóló nyilatkozatom alapján a Hatóság az érintett sajtóterméket (időszaki lapot) az Mttv.-ben foglaltak [46. § (6) c), 208. § (5)] szerint törli a nyilvántartásból.
A CSATOLT MELLÉKLETEKET A TÚLOLDALON KELL MEGJELÖLNI!
Kelt: , 201 (hó) .(nap)
	
Nyilatkozó (cégszerű) aláírása	

AZ ALÁBBI MELLÉKLETEKET CSATOLOM:
Nyilatkozó (az aláíró) aláírási címpéldányának (aláírási mintájának) másolata 
Jogi személyek (gazdasági társaságok, társadalmi szervezetek) esetén KÖTELEZŐ! 
(kivéve, ha azt a cégbíróság részére 2006.07.01. után elektronikus cégeljárás során benyújtották)		db	
Az alapítói/kiadói jogok átruházásról rendelkező szerződés / megállapodás másolata
Ha az alapítói jogok átruházásra kerültek, és nem a korábbi alapító jár el, KÖTELEZŐ mellékelni!
Ha a kiadói jogok átruházásra kerültek, és nem a korábbi alapító / kiadó jár el, KÖTELEZŐ mellékelni!		db	
Meghatalmazás – Meghatalmazott / jogi képviselő útján történő eljárás esetén KÖTELEZŐ!		db	

Nyilatkozom, hogy az 1. oldalon megjelölt sajtóterméken (időszaki lapon) túlmenően az alábbi sajtótermékek (időszaki lapok) sem jelentek meg öt évnél hosszabb ideje. 
címe (elnevezése)	iktatószám (ha rendelkezésre áll)