AZ ADATLAPOT KITÖLTVE, ÉRVÉNYESEN ALÁÍRVA, EGY PÉLDÁNYBAN KELL MEGKÜLDENI!
AZ ELJÁRÁS DÍJMENTES!
Kérjük, csak akkor válassza ezt az adatlapot, ha az adott sajtótermék már szerepel a Hatóság nyilvántartásában (az adott sajtóterméket korábban már bejelentették a Hatóságnak). 
Alulírott, a médiaszolgáltatásokról és a tömegkommunikációról szóló 2010. évi CLXXXV. törvény (Mttv.) 46. § (6) bekezdés c) pontja, valamint 208. § (5) bekezdése alapján nyilatkozom, hogy a sajtótermék az alábbiakban megjelölt időpontot követően nem jelent meg. 	HATÓSÁGI ÉRKEZTETŐ HELYE	
A Hatóság által nyilvántartott sajtótermékek valamennyi hatályos nyilvános adata megtekinthető a Hatóság honlapján (www.nmhh.hu) elérhető felületen.
Az elektronikus lekérdező felület az alábbi útvonalon található:
Alkalmazások / internetes és nyomtatott sajtótermékek
1. A nyilatkozattal érintett sajtótermék adatai
1.1.	címe (elnevezése)		
	
Adja meg azt az időpontot, amikor a sajtótermék utolsó példánya megjelent / ha nem jelent meg, nyilatkozzon erről.	
1.2.	utolsó megjelenés időpontja		
	
1.3.	típusa	Kérjük, csak egy választ jelöljön meg!	
	internetes	
	nyomtatott	
	
1.4.	nyilatkozat további
sajtótermékekkel összefüggésben

		Egyetlen sajtóterméket érint a nyilatkozatom	
			További sajtótermékeket is érint a nyilatkozatom
Kérjük, hogy a további címeket a túloldalon sorolja fel!	
2. A Nyilatkozó (aláíró) adatai
2.1.	A nyilatkozat aláírójának neve
(pl.: a természetes személy, az ügyvezető, a meghatalmazott neve)		
	
2.2.	Nyilatkozó eljárási jogállása 	KÉRJÜK, CSAK EGY VÁLASZT JELÖLJÖN MEG!	
	jelenlegi Alapító (vagy annak jogutóda)		
	jelenlegi Kiadó (vagy annak jogutóda)		
	meghatalmazott / jogi képviselő	A meghatalmazás a 3. sz. melléklet szerint csatolandó!	
Ha az alapítói (kiadói) jogok átruházásra kerültek, és nem a sajtótermékekről vezetett hatósági nyilvántartásban bejegyzett alapító vagy kiadó jár el, a jog(ok) átruházásáról rendelkező szerződés / megállapodás csatolandó!	
	
2.3.	A Nyilatkozó adatai 	
2.3.1	neve:		
2.3.2	lakcíme (székhelye) 	irsz: 		település: 		
		utca, házszám: 		
2.3.3	telefonszáma:		2.3.4	e-mail:		
2.3.5	cégjegyzékszáma / nyilvántartási száma (ha nem természetes személy):		
	
Ha a Nyilatkozó természetes személy	
2.3.6	születési neve:		2.3.7	anyja neve:		
2.3.8	születési helye:		2.3.9	születési ideje:	

	

AZ ALÁBBI MELLÉKLETEKET CSATOLOM:
1.	Az alapítói/kiadói jogok átruházásról rendelkező szerződés / megállapodás másolata
Ha az alapítói jogok átruházásra kerültek, és nem a korábbi alapító jár el, KÖTELEZŐ mellékelni!
Ha a kiadói jogok átruházásra kerültek, és nem a korábbi alapító / kiadó jár el, KÖTELEZŐ mellékelni!		db	
2.	Nyilatkozó (az aláíró) aláírási címpéldányának (aláírási mintájának) másolata 
Jogi személyek (gazdasági társaságok, társadalmi szervezetek) esetén KÖTELEZŐ! 
(kivéve, ha azt a cégbíróság részére 2006.07.01. után elektronikus cégeljárás során benyújtották)		db	
3.	Meghatalmazás – Meghatalmazott / jogi képviselő útján történő eljárás esetén KÖTELEZŐ!		db	
4.	Sajtótermék utolsó megjelent példánya – A sajtótermék utolsó megjelenésének igazolására történő felhívás esetén KÖTELEZŐ!		db	

Az 1. oldalon megjelölt sajtóterméken túlmenően az alábbi sajtótermékek sem jelentek meg az alábbiakban megjelölt időpontot követően.

Kizárólag további sajtótermékeket érintő nyilatkozat esetén szükséges kitölteni!

#	címe (elnevezése)	utolsó megjelenés időpontja	
02.			
03.			
04.			
05.			
06.			
07.			
08.			
09.			
10.			
11.			
Tudomásul veszem, hogy a meg nem jelenésről szóló nyilatkozatom alapján a Hatóság az érintett sajtóterméket az Mttv.-ben foglaltak [46. § (6) c), 208. § (5)] fennállása esetén törli a nyilvántartásból.
Kelt: , 20 (hó) .(nap)

Nyilatkozó (cégszerű) aláírása