Alulírott (külföldi természetes személy / cég neve) 
(lakcíme, székhelye) 
a (sajtótermék neve)  sajtótermék
alapítója/kiadója mint Meghatalmazó
meghatalmazom

(magyarországi székhellyel rendelkező, magyarországi cégjegyzékben szereplő cég, vagy a cégjegyzékben nem szereplő szervezet teljes neve, székhelye, elérhetősége, vagy állandó magyarországi lakóhellyel rendelkező természetes személy adatai) 
mint Kézbesítési meghatalmazottat, hogy a részemre kézbesítendő, a fenti sajtótermékkel összefüggő hatósági döntéseket és iratokat helyettem és nevemben átvegye, és azokat részemre továbbítsa.
A Kézbesítési meghatalmazott a meghatalmazást elfogadja.
A felek rögzítik, hogy a Kézbesítési meghatalmazott jogosult és köteles a fent meghatározott iratok átvételére és azoknak a Meghatalmazó részére történő továbbítására.
Felek tudomásul veszik, hogy az általános közigazgatási rendtartásról szóló 2016. évi CL. törvény (Ákr.) 87. § (2)-(3) bekezdése szerint a kézbesítési meghatalmazott feladata, hogy az eljárásban keletkezett, az ügyféllel közlendő döntéseket és iratokat átvegye, és azokat az ügyfél részére továbbítsa; e tevékenységéért az ügyféllel szemben a polgári jog szabályai szerint felel. Felek tudomásul veszik továbbá, hogy az ügyfél részére szóló és a kézbesítési meghatalmazottal szabályszerűen közölt döntést úgy kell tekinteni, hogy az a meghatalmazottal történt közlést követő tizenötödik napon minősül az ügyféllel közöltnek.
Jelen meghatalmazás határozatlan időre /határozott időre ( napjáig) szól. (Kérjük, a megfelelőt X-szel jelölje meg! Kérjük, csak egy választ jelöljön meg!)
A Meghatalmazó (amennyiben magyar nyelven nem ért) e szerződésbe foglalt nyilatkozatait tolmács jelenlétében tette. A felek jelen meghatalmazást mint akaratukkal mindenben megegyezőt, jóváhagyólag írják alá.
Kelt.: (város) , (dátum) 

Meghatalmazó		Meghatalmazott	
Előttünk, mint tanúk előtt:
(Csak ha a felek a meghatalmazást teljes bizonyító erejű magánokiratba kívánják foglalni.)
Név:		Név:		
Cím:		Cím:		
Aláírás:		Aláírás: